Αίτηση συμμετοχής

6οι Αγώνες Δρόμου “Μιλτιάδης Χούμας” 2023
6 χλμ – 1.000 μέτρα

Τιμώμενος Αγωνιστής 1941-44: Κωνσταντίνος Γεωρ. Κατσουλάκης (Πυθαγόρειο 1922- Πειραιάς 2017)

Διοργάνωση: Ναυτική Έκθεση 1941-44 “Μιλτιάδης Χούμας”
Συνδιοργάνωση: Δήμος Ανατολικής Σάμου και Δημοτική Κοινότητα Χώρας

Η συμμετοχή στους αγώνες είναι δ ω ρ ε ά ν

Πληροφορίες: Γιάννης Μιλτ. Χούμας. Τηλ. 6973.315.994
Κυριακή 9 Ιουλίου 2023 // Ώρα προσέλευσης: 18:00

Ώρα εκκίνησης αγώνα 1 χλμ: 19:00

Ώρα εκκίνησης αγώνα 6 χλμ: 19:30

Προσοχή: Είναι απαραίτητο να συμπληρωθούν όλα τα στοιχεία.

ΕΠΙΘΥΜΩ ΝΑ ΛΑΒΩ ΜΕΡΟΣ ΣΤΟΝ ΑΓΩΝΑ *

ΟΝΟΜΑ *

ΕΠΩΝΥΜΟ *

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ Ή ΜΗΤΕΡΑΣ *

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΣΤΗ ΣΑΜΟ*

ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ *

ΤΗΛΕΦΩΝΟ *

EMAIL *

ΑΠΟΔΟΧΗ ΟΡΩΝ *
Σας δηλώνω υπεύθυνα ότι έχω περάσει πρόσφατα από ιατρικές εξετάσεις και δεν έχω πρόβλημα υγείας, το οποίο ενδεχομένως να καθιστά αδύνατη τη συμμετοχή μου στον Αγώνα.
Αποδέχομαι τη δημοσιοποίηση του ονόματός μου και της φωτογραφίας μου σε έντυπα και ηλεκτρονικά μέσα ενημέρωσης, σχετικά με τα αποτελέσματα, τη διοργάνωση και προβολή των Αγώνων Δρόμου.
ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Για τα παιδιά που θα λάβουν μέρος στον Αγώνα Δρόμου στα 1.000 μ. απαιτείται η συναίνεση και η υπογραφή από τον Κηδεμόνα τους.

Μόνιμη Ναυτική Έκθεση 1941-44 "Μιλτιάδης Χούμας". Χώρα – Σάμος