Αίτηση συμμετοχής – Ναυτική Έκθεση 1941-44 "Μιλτιάδης Χούμας". Χώρα-Σάμος

5οι Αγώνες Δρόμου “Μιλτιάδης Χούμας” 2022
350 μ – 1 χλμ – 6 χλμ – 10 χλμ

Τιμώμενος Αγωνιστής 1941-44: Ιωάννης Γεωρ. Κατσουλάκης (Πυθαγόρειο 1919- Πειραιάς 2010)

Διοργάνωση: Ναυτική Έκθεση 1941-44 “Μιλτιάδης Χούμας”
Συνδιοργάνωση: Δήμος Ανατολικής Σάμου και Δημοτική Κοινότητα Χώρας

Η συμμετοχή στους αγώνες είναι δ ω ρ ε ά ν

Πληροφορίες: Γιάννης Μιλτ. Χούμας. Τηλ. 6973.315.994
Κυριακή 10 Ιουλίου 2022 // Ώρα προσέλευσης: 17:45

Ώρα εκκίνησης αγώνα 10 χλμ:18:40 και αγώνα 6 χλμ: 18:45

Ώρα εκκίνησης αγώνα 350 μ: 18:50
Ώρα εκκίνησης αγώνα 1 χλμ: 19:10

Προσοχή: Είναι απαραίτητο να συμπληρωθούν όλα τα στοιχεία.

ΕΠΙΘΥΜΩ ΝΑ ΛΑΒΩ ΜΕΡΟΣ ΣΤΟΝ ΑΓΩΝΑ *

ΟΝΟΜΑ *

ΕΠΩΝΥΜΟ *

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ Ή ΜΗΤΕΡΑΣ *

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ *

ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ *

ΤΗΛΕΦΩΝΟ *

EMAIL *

ΑΠΟΔΟΧΗ ΟΡΩΝ *

Σας δηλώνω υπεύθυνα ότι έχω περάσει πρόσφατα από ιατρικές εξετάσεις και δεν έχω πρόβλημα υγείας, το οποίο ενδεχομένως να καθιστά αδύνατη τη συμμετοχή μου στον Αγώνα.
Αποδέχομαι τη δημοσιοποίηση του ονόματός μου και της φωτογραφίας μου σε έντυπα και ηλεκτρονικά μέσα ενημέρωσης, σχετικά με τα αποτελέσματα, τη διοργάνωση και προβολή των Αγώνων Δρόμου.
ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Για τα παιδιά που θα λάβουν μέρος στον Αγώνα Δρόμου στα 350 μ και στο 1 χλμ. απαιτείται η συναίνεση για τα ανωτέρω και η υπογραφή από τον Κηδεμόνα τους.